和歌山市感染症情報センター

Wakayama City Infectious Disease Surveilance Center
高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種の依頼書について
次の3項目すべてに該当する方が、やむを得ない事情で、和歌山市以外の市町村での接種を受ける場合、事前に和歌山市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。(和歌山県内で接種を受ける場合は、「依頼書」を必要としない広域化制度が適用される場合があります。事前に保健所までお問い合わせください。)  
これは、万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、和歌山市が救済のための措置を講ずる場合に必要な書類です。また、接種費用の払い戻し(自己負担分を除く。)の際にも必要です。
和歌山市保健所に事前手続きをせずに、市外の医療機関で接種された場合は、対象の方であっても補償及び費用については市が負担できなくなりますので、ご了承ください。
1. 定期予防接種の対象者であること
和歌山市に住民票がある方で下記のいずれかに該当する方
(1)平成28年度中に65歳・70歳・75歳・80歳・85歳・90歳・95歳・100歳になる方※
(2)60歳から65歳未満の方で、心臓機能・腎臓機能・呼吸器機能・免疫機能(HIV感染によるもの)に障害があり身体障害者手帳1級を所持されている方。または、上記の障害で身体障害者手帳1級と同等と判断された方。(この場合は年度年齢ではなく、接種時点での年齢です。)

※(1)の対象者の方には、「高齢者用肺炎球菌予防接種のお知らせ」を送付しています。その他の年齢の方は、来年度以降順次対象となります。

2. 和歌山市内で予防接種を受けることが困難な状況にある方
例)他市の病院に入院している。他市の施設に入所している。など詳しくは、『和歌山市保健所 保健対策課 感染予防対策班』にお問い合わせください。

3. 滞在先の市町村が予防接種の受入可能であること
依頼書があっても予防接種の受入をしない市町村もあります。また、自己負担金も市町村によって異なります。予防接種の受入が可能か、依頼書の宛名はどこか、自己負担金の費用等について、滞在先の市町村担当課に問い合わせください。
依頼書発行の手順
1.上記の3項目すべてに該当することを確認する。
2.別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。
3.2の申請書を和歌山市保健所2階『9番窓口』に提出する。
〜お持ちいただくもの〜
[1] 予防接種を受ける方の氏名・年齢を確認できるもの。(健康保険証など。写しでも可)
[2] 申請者の認印。申請者が本人もしくは家族以外の方の場合は、接種を受ける方の認印と代理人の認印が必要です。
[3] 2の申請書

〜窓口に来所できない場合〜                 
[1] 受ける方の健康保険証のコピー、2の申請書、滞在先市町村担当課と話した内容(受け入れ可能か、依頼書の宛名、費用)を記載したもの、返信用92円切手を貼った封筒(返信するあて先を記入)の4点を和歌山市保健所保健対策課へ郵送してください。
〒640−8137和歌山市吹上5丁目2−15 和歌山市保健所感染予防対策班宛
4.申請書を受付後、依頼書を発行する。
  (窓口の場合は当日にその場で発行します。郵送の場合は、依頼文を郵送します。)
5.依頼書を予防接種受入先の市町村に提出する。
  依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。

  依頼文はこちら(記入例あり)

※ なお、自己負担金が生じた場合、払い戻しの制度があります。(ただし、払い戻し金額には上限があります。また、払い戻し期間は接種日から6か月以内ですので、ご注意ください。)

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