高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス予防接種の依頼書について

• 定期予防接種の対象者であること
• • 満６５歳以上の方。
  • 満６０歳以上６５歳未満の心臓・腎臓・呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害により身体障害者手帳１級を有する方、及び同等の障害を有すると判断できる方
• 和歌山市内で予防接種を受けることが困難な状況にある方
• 例）他市の病院に入院している。他市の施設に入所している。
  など 詳しくは、『和歌山市保健所 保健対策課 感染予防対策グループ』にお問い合わせください。
• 滞在先の市町村が予防接種の受入可能であること
• 依頼書があっても予防接種の受入をしない市町村もあります。
  また、自己負担金も市町村によって異なります。
  予防接種の受入が可能か、依頼書の宛名はどこか、自己負担金の費用等について、滞在先の市町村担当課（滞在先と接種する医療機関の市町村が異なる場合は、接種する医療機関の市町村）に問い合わせください。

• 依頼書発行の手順
• 上記の３項目すべてに該当することを確認する。
  別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。

  申請書

  上記、申請書を和歌山市保健所２階「９番窓口」に提出する。
  

  お持ちいただくもの

  1. 予防接種を受ける方の氏名・年齢を確認できるもの
     （健康保険証など。写しでも可）
  2. 1.の申請書
  
  

  窓口に来所できない場合

  次の４点を「和歌山市保健所保健対策課感染予防対策グループ」へ郵送してください。
  1. 受ける方の健康保険証などのコピー
  2. 2.の申請書
  3. 返信用１１０円切手を貼った封筒（返信する宛先を必ず記入）
  4. 滞在先市町村担当課と話した内容
     （受け入れ可能か、依頼書の宛名、費用の助成があるか否か）を記載したもの

  ※ 滞在先の市町村で費用助成を受けられる場合は、和歌山市から償還払い（払い戻し）できません。

  ※「滞在先」と「接種する医療機関の市町村」が異なる場合は、「接種する医療機関の市町村」の担当課

• 問 合 先
• 〒640-8137 和歌山市吹上5丁目2-15
  和歌山市保健所　保健対策課　感染予防対策グループ
  TEL:073-488-5118/FAX :073-431-9980
  hokentaisaku@city.wakayama.lg.jp