<依頼書発行の手順>
1.上記の3項目すべてに該当することを確認する。
2.別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。
申請書3.2の申請書を和歌山市保健所2階「9番窓口」に提出する。
〜お持ちいただくもの〜
(1)予防接種を受ける方の氏名・年齢を確認できるもの(健康保険証など。写しでも可)
(2)1の申請書
〜窓口に来所できない場合〜
(1)受ける方の健康保険証などのコピー、2の申請書、滞在先市町村担当課(※)と話した内容(受け入れ可能か、依頼書の宛名、費用)を記載したもの、返信用94円切手を貼った封筒(返信する宛先を必ず記入)の4点を和歌山市保健所保健対策課感染予防対策グループへ郵送してください。
(※)「滞在先」と「接種する医療機関の市町村」が異なる場合は、「接種する医療機関の市町村」の担当課
〒640−8137和歌山市吹上5丁目2−15 和歌山市保健所感染予防対策グループ宛
4.申請書を受付後、依頼書を発行する。
(窓口の場合) 当日その場で発行します。(※発行に30分程度お時間いただきます)
(郵送の場合) 依頼書を郵送します。(約10日〜14日かかります)
5.依頼書を予防接種受入先の市町村に提出する。
依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。
※ なお、自己負担金が生じた場合、払い戻しの制度があります。(ただし、払い戻し金額には上限があります。また払い戻し期間は接種日から6か月以内ですので、ご注意ください。)