和歌山市感染症情報センター

Wakayama City Infectious Disease Surveilance Center

高齢者インフルエンザ予防接種の依頼書について

073-488-5118
次の3項目すべてに該当する方は、所定の手続きにより和歌山市より他の市町村に依頼書の発行が行えます。(和歌山県内で接種される場合は、広域化制度が使える場合がありますので、保健所までお問い合わせください。)

1. 定期予防接種の対象者であること
(1) 満65歳以上の方。
(2) 満60歳から65歳未満までの方で、心臓機能・腎臓機能・呼吸器機能・免疫機能(HIV感染によるもの)に障害があり身体障害者手帳1級を所持されている方。または、上記の障害で身体障害者手帳1級と同等と判断された方。

2. 和歌山市内で予防接種を受けることが困難な状況にある方

例)他市の病院に入院している。他市の施設に入所している。など 詳しくは、『和歌山市保健所 保健対策課 感染予防対策班』にお問い合わせください。

3. 滞在先の市町村が予防接種の受入可能であること
依頼書があっても予防接種の受入をしない市町村もあります。また、自己負担金も市町村によって異なります。予防接種の受入が可能か、依頼書の宛名はどこか、自己負担金の費用等について、滞在先の市町村担当課に問い合わせください。
<依頼書発行の手順>

1.
上記の3項目すべてに該当することを確認する。

2.別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。

3.2の申請書を和歌山市保健所2階「9番窓口」に提出する。
〜お持ちいただくもの〜
(1)予防接種を受ける方の氏名・年齢を確認できるもの(健康保険証など。写しでも可)
(2)申請書の認印。(申請者が本人もしくは家族以外の方の場合は、接種を受ける方の認印が必要です。)
(3)2の申請書

〜窓口に来所できない場合〜
(1)受ける方の健康保険証のコピー、2の申請書、滞在先市町村担当課と話した内容(受け入れ可能か、依頼書の宛名、費用)を記載したもの、返信用92円切手を貼った封筒(返信する宛先を必ず記入)の4点を和歌山市保健所保健対策課感染予防対策班へ郵送してください。

〒640−8137和歌山市吹上5丁目2−15 和歌山市保健所感染予防対策班宛

4.申請書を受付後、依頼書を発行する。
   (窓口の場合は当日にその場で発行します。郵送の場合は、依頼文を郵送いたします。)

5.依頼書を予防接種受入先の市町村に提出する。
   依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。 ※ なお、自己負担金が生じた場合、払い戻しの制度があります。(ただし、払い戻し金額には上限があります。また払い戻し期間は接種日から6か月以内ですので、ご注意ください。)

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