〜お持ちいただくもの〜 　母子健康手帳 　
※母子健康手帳を紛失されている場合は、接種する方の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証等）と接種済証（今までに定期接種または任意接種（自費）でHPVワクチンを受けている場合、接種の証明できるもの）

〜窓口に来所できない場合〜　
（１）下記のいずれかの方法で、和歌山市保健所保健対策課に申請書類を提出。
（２）申請書類を受付後、依頼書を発行。
（３）依頼書を予防接種受入先の市町村に提出。
　　　依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。

■申請フォームの場合
次のWebフォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。
２週間程度で返送させていただきます。
母子健康手帳の“�@出生証明”“�A予防接種の記録”“�Bその他の予防接種”のページの写真データの添付を忘れずにお願いします。（送信トラブルを防止するため、データ解像度は低めでお願いします。）
※母子健康手帳を紛失されている場合

1. 接種済証
   今までに定期接種または任意接種（自費）でHPVワクチンを受けている場合は、接種
   の証明できるもの）

2. 接種する方の本人確認書類（マイナンバーカード表面、健康保険証等） ※添付漏れ等があれば、申請を受理できません。

予防接種依頼書発行申請フォーム



■郵送の場合
次の（１）（２）（３）を、和歌山市保健所保健対策課まで送付してください。 ２週間程度で返送させていただきます。

1. 母子健康手帳の“�@出生証明”“�A予防接種の記録”“�Bその他の予防接種”の ページのコピー
   ※母子健康手帳を紛失されている場合
   �@接種済証 今までに定期接種または任意接種（自費）でHPVワクチンを受けている場合は、接種の証明できるもの）
   �A接種する方の本人確認書類（マイナンバーカード表面、健康保険証等）
2. 申請書
   滞在先の市区町村担当課に確認した内容を申請書の空白に記載。
   
   申請書
   
   
   
3. 返信用９４円切手を貼った封筒(返信する宛先を記入）
   ※送付漏れ等があれば、申請を受理できません。

接種費用の払い戻しについて 和歌山市では、市民の方が他市町村に本市が発行した依頼書を持って予防接種を受け、接種費用として実費負担をした方に対して、和歌山市が定める上限額内で、その費用を助成します。 申請書類については、依頼書を発行したときにお渡ししています。