次の請求書及び口座振替申出書（※）にご記入の上、予診票を添えて、和歌山市保健所保健対策課まで送付してください。
（※）口座振替申出書について、過去に提出されたことがある場合は、不要です。不明な場合は、下記までお問い合わせください。

風しん単独ワクチン用請求書
口座振替申出書
【見本】口座振替申出書

＜送付先＞
和歌山市保健所　保健対策課　予防接種担当宛て 〒640-8137 和歌山市吹上５−２−１５