帯状疱疹予防接種の依頼書について

次の３項目すべてに該当する方が、やむを得ない事情で、和歌山市以外の市町村での接種を受ける場合、事前に和歌山市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。（和歌山県内で接種を受ける場合は、「依頼書」を必要としない広域化事業が適用される場合があります。事前に保健所までお問い合わせください。）　
これは、万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、和歌山市が救済のための措置を講ずる場合に必要な書類です。また、接種費用の払い戻し（自己負担分を除く。）の際にも必要です。
和歌山市保健所に事前手続きをせずに、市外の医療機関で接種された場合は、対象の方であっても補償及び費用については市が負担できませんので、ご了承ください。

1. 定期予防接種の対象者であること

接種日において和歌山市に住民登録がある方で、次の(1)または(2)に該当する方
なお、今までに帯状疱疹予防接種を接種している方（ビケン1回接種またはシングリックス2回接種をしている方）は、定期接種の対象外になります。

年度内に65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳※となる方
※100歳以上の方は、令和7年度（令和7年4月1日～令和8年3月31日）に限り全員が対象
満60歳以上65歳未満※の方で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害により身体障害者手帳1級を有する方、及び同等の障害を有すると判断できる方
※接種日に対象年齢に達していることが必要

2. 和歌山市内で予防接種を受けることが困難な状況にある方

例）他市の病院に入院している、他市の施設に入所しているなど。
詳しくは、『和歌山市保健所保健対策課感染予防対策グループ』にお問い合わせください。

3. 滞在先の市町村が予防接種の受入可能であること

依頼書があっても予防接種の受入をしない市町村もあります。また、自己負担金も市町村によって異なります。予防接種の受入が可能か、依頼書の宛名はどこか、自己負担金の費用※等について、滞在先の市町村担当課に問い合わせください。

依頼書発行の手順

上記の３項目すべてに該当することを確認する。
定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。
依頼書発行申請書の様式はこちら（記入例あり）
２の申請書を和歌山市保健所２階『９番窓口』に提出する。
～窓口にお持ちいただくもの～
1. 予防接種を受ける方の本人確認書類。（マイナンバーカードなど。写しでも可）
2. ２の申請書
～窓口に来所できない場合～
　次の①～④を下記へ郵送してください。
- ①受ける方の本人確認書類（マイナンバーカードなど）のコピー
- ②２の申請書
- ③滞在先市町村担当課と話した内容（受け入れ可能か、依頼書の宛名、費用）を記載したもの
- ④返信用１１０円切手を貼った封筒（返信するあて先を記入）
  郵送先：〒640-8137　和歌山市吹上5丁目２－１５　和歌山市保健所感染予防対策グループ宛
申請書を受付後、依頼書を発行する。
依頼書は、申請書受付後1週間程度で郵送させていただきます。
当日発行を希望される場合は、必ず事前にご連絡をお願いします。（当日発行は30分程度のお時間を要します。）
依頼書を予防接種受入先の市町村に提出する。
依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。

※ 自己負担金が生じた場合、払い戻しの制度があります。
ただし、払い戻し金額には上限があります。また、払い戻し期間は接種日から６か月以内ですので、ご注意ください。

お問い合わせ先

〒６４０－８１３７　和歌山市吹上５丁目２－１５
和歌山市保健所　保健対策課　感染予防対策グループ　TEL４８８－５１１８　FAX４３１－９９８０